容量填充对外周血管灌注的影响 非体外循环下冠状动脉旁路移植术麻醉诱导期以血管超声法评价琥珀酰明胶注射液行急性-长源药业健康服务平台
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目的:采用血管超声的方法测定桡动脉血流,观察非体外循环下行冠状动脉旁路移植术(OPCABG)的患者在麻醉诱导期以琥珀酰明胶注射液行急性高容量填充对患者外周血管灌注和术后恢复情况的影响。
方法:将30例择期行OPCABG的患者随机分入对照组和容量填充组。对照组:不予容量填充,经中心静脉注射琥珀酰明胶注射液1mL·kg-1·h-1维持静脉通畅。容量填充组:经中心静脉输注琥珀酰明胶注射液0.4mL·kg-1·min-1。两组患者均通过Swan-Ganz导管监测心脏指数(CI),至CI进入平台期即停止静脉输液。记录入手术室(T1)、镇静后(T2)、麻醉诱导后开始填充时(T3)、填充结束手术切皮时(T4)、移植前降支时(T5)、移植边缘支时(T6)、心脏处于直立位移植后降支时(T7)、桥血管开放心脏恢复正常位置时(T8)及术毕(T9)各时间点的桡动脉直径和血流量。并记录T4至T8各时间点的Swan-Ganz导管监测指标数据。
结果:两组同时间点间及同组各时间点间桡动脉直径的差异均无统计学意义(P 值均>0.05)。两组T2、T3时间点的桡动脉血流量均较同组基础值有不同程度的增加(P 值均<0.01)。容量填充组在T3至T9时间点的桡动脉血流量均显著高于对照组同时间点(P 值分别<0.01、0.05)。容量填充组在T8时间点的CI、中心静脉压(CVP)均显著大于对照组同时间点(P 值均<0.05)。容量填充组的去氧肾上腺素用量显著小于对照组(P<0.01)。对照组容量填充后拔除气管插管时间、重症监护病房停留时间均显著长于容量填充组(P 值分别<0.05、0.01)。
结论:行OPCABG的患者在麻醉期诱导期以CI反馈行容量填充不仅增加了有效循环容量和心排血量,同时可改善外周血管灌注,有利于“快通道”的实施和患者术后的恢复。
关键词
容量填充;非体外循环下冠状动脉旁路移植术;血管多普勒超声;Swan-Ganz导管;外周血管灌注
目前有关冠状动脉性心脏病患者在行非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCABG)术中的容量填充策略尚无统一标准,只能在充分评估患者的术前情况、术中各血流动力学指标及容量监测指标的基础上柯家豪,合理安排术中液体的输注[1-2]。近年来,有关外周血管灌注的监测逐渐受到重视,本研究拟引入血管超声法监测OPCABG患者术中桡动脉的直径和血流量,来评估容量填充对患者外周血管灌注的影响,以期为临床实践提供更好的监测方法及容量填充的依据。
01
对象与方法
1.1 研究对象
择期行OPCABG的患者30例,其中,男25例,女5例;平均年龄为(68±8)岁;美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级;美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ或Ⅲ级;左心室射血分数(LVEF)为0.40~0.70;罹患冠状动脉性心脏病且不合并先天性心脏病及中重度瓣膜疾病。排除标准:手术时间<120min,术中出血量>1 000 mL,术前置入主动脉内球囊反搏(IABP)。
1.2 方法
患者术前禁食、禁饮8h,入手术室后监测无创血压、心电图及氧饱和度,并予面罩吸氧。开放左上肢静脉,静脉注射咪达唑仑2mg、枸橼酸芬太尼0.05mg以镇静,在局部麻醉下行左桡动脉穿刺监测直接动脉压。麻醉诱导前静脉输注乳酸钠林格注射液,以“4-2-1法则”补充生理缺失量。静脉注射利多卡因20mg、丙泊酚1.5~2mg/kg、维库溴铵0.15mg/kg、芬太尼2μg/kg行麻醉诱导,麻醉诱导后行右侧颈内静脉穿刺,置入Swan-Ganz导管曹旺德,供补液、加药及监测使用。Swan-Ganz导管测得基础心脏指数(CI)后即行容量填充。对照组:不予容量填充,经中心静脉注射琥珀酰明胶注射液1mL·kg-1·h-1维持静脉通畅。容量填充组:经中心静脉输注琥珀酰明胶注射液0.4mL·kg-1·min-1,记录CI变化,直至CI进入平台期结束扩容。此后两组术中均经中心静脉注射琥珀酰明胶注射液1mL·kg-1·h-1维持补液。两组的外周静脉均以1mL·kg-1·h-1输注乳酸钠林格注射液及0.9%氯化钠溶液。术中采用静吸复合麻醉:地氟烷呼气末浓度维持于0.8~1.0最低肺泡有效浓度(MAC),丙泊酚维持于1~2mg·kg-1·h-1,盐酸瑞芬太尼维持于0.15μg·kg-1·min-1。术中根据患者及手术情况及监测指标的变化及时调整经微量静脉注射泵注射血管活性药物的速度。术中按需每45min追加维库溴铵2mg维持肌肉松弛。维持麻醉深度麻醉/脑电意识监测系统(Nacrotrend值)于E30~D50。术中若出现收缩压<80 mmHg(1mmHg=0.133kPa)或平均动脉压<50mmHgllano,予单次静脉注射去氧肾上腺素40~100μg维持血压,无效时再次静脉注射去甲肾上腺素20~50μg。记录入手术室(T1)、镇静后(T2)、麻醉诱导后开始填充时(T3)、填充结束手术切皮时(T4)、移植前降支远端(T5)、移植边缘支时(T6)、心脏处于直立位移植后降支时(T7)、桥血管开放心脏恢复正常位置时(T8)及术毕(T9)各时间点的桡动脉直径和血流量。并记录T4至T8各时间点的Swan-Ganz导管监测指标数据。
1.3 统计学处理
应用SPSS 13.0统计学软件。符合正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用独立样本t检验。计数资料以百分率(%)表示镜心之歌,组内各时间点比较采用配对t检验或连续资料方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
02
结果
2.1 一般资料比较
两组间性别构成比、年龄、体重、NYHA 心功能分级、手术时间、术中出血量、术中尿量、术后住院天数和总住院天数的差异均无统计学意义(P 值均>0.05)。对照组容量填充后拔除气管插管时间、重症监护病房(ICU)停留时间均显著长于容量填充组(P 值分别<0.05、0.01)。见表1。
2.2 补液量比较
容量填充组在麻醉诱导后用于容量填充的琥珀酰明胶注射液量、术中琥珀酰明胶注射液总量、术中液体总量均显著多于对照组(P 值均<0.05)。两组间晶体液总量及其他补液量的差异均无统计学意义(P 值均>0.05)。见表2。
2.3 Swan-Ganz导管监测指标比较
对照组在T6、T7时间点的CI值均显著低于同组T4时间点(P 值均<0.01),在T8时间点的CI值有高于T4时间点的趋势,但差异无统计学意义(P>0.05);容量填充组在T8时间点的CI值显著高于T4时间点(P<0.01);容量填充组在T5至T8时间点的CI值均显著高于对照组同时间点(P 值均<0.05)。对照组在T5至T7时间点的中心静脉压(CVP)、容量填充组在T5至T8时间点的CVP均显著高于同组T4时间点(P 值均<0.05),李树浩容量填充组在T8时间点的CVP显著高于对照组同时间点(P<0.05)王琳娜微博。容量填充组和对照组在T5至T7时间的肺动脉楔压(PCWP)均显著高于同组T4时间点(P 值分别<0.01、0.05)。两组在在T8时间点的体循环阻力(SVR)均显著低于同组T4时间点(P 值均<0.01)。两组同时间点间及同组各时间点间混合静脉血氧饱和度(SvO2)、血温(BT)的差异均无统计学意义(P 值均>0.05)。见表3。
2.4 麻醉手术期间桡动脉直径及血流量比较 
两组同时间点间及同组各时间点间桡动脉直径的差异均无统计学意义(P 值均>0.05)。对照组在T2、T3时间点的桡动脉血流量均显著大于同组T1时间点(P 值均<0.01),对照组在T5至T7时间点的桡动脉血流量显著小于同组T1时间点(P 值均<0.01),而容量填充组在T2至T5、T8、T9时间点的桡动脉血流量均显著大于同组T1时间点(P 值分别<0.01、0.05)。容量填充组在T3至T9时间点的桡动脉血流均显著大于对照组同时间点(P 值分别<0.01、0.05)。见表4。
2.5 术中心血管药物用量比较
对照组术中多巴胺、硝酸甘油、氨力农的用量分别为(24.1±11.7)、(5.9±2.4)、(44.5±13.7)mg,容量填充组分别为(22.9±9.2)、(6.6±3.1)、(47.3±15.4)mg,其差异均无统计学意义(P 值均>0.05),容量填充组的去氧肾上腺素用量为(7.4±2.6)mg,显著小于对照组的(14.3±5.2)mg(P<0.01)。
03
讨论
目前关于组织灌注的监测手段有胃黏膜pH值、脉搏波等少数几种方法,但这些指标的权威性还有待于进一步验证。彩色血管多普勒超声检查可以客观评价血管内径及血流的变化库班空战。本研究通过观察OPCABG术中患者桡动脉直径及血流量的变化,评估容量填充后对外周血管灌注的影响。桡动脉血管解剖较为固定、皮下深度较浅,便于超声测量。本研究结果显示,两组同时间点间及同组各时间点间桡动脉直径的差异均无统计学意义,容量填充组在T3至T9时间点的桡动脉血流量均显著大于对照组同时间点,表明在血管直径没有明显变化的情况下,容量填充有效地增加了外周血管的血流量,末梢灌注得以改善林佩芬。这一结果从去氧肾上腺素的用量上得到进一步证实,由于对照组不予填充,在术中容易受心脏体位变动的影响,必须使用较大剂量的升压药维持血压以保证冠状动脉的灌注,所带来的结果是外周末梢灌注的减少,甚至术后肾衰竭的风险。
Swan-Ganz导管是心功能监测的金标准[3-4]。本研究于麻醉诱导后置入Swan-Ganz导管并测得CI,在其反馈指导下行胶体填充,当CI进入平台期,根据Staring定律,此时若给予额外的前负荷将增加心肌做功,即停止扩容。在扩容及整个手术过程中,容量填充组的CI均显著高于对照组,提示适当的容量填充不仅安全且可增加心排血量,在此基础上有望提供更好的全身灌注。同时容量填充组在T8时间点的CVP显著高于对照组,但均在正常范围内齐丹照片,提示填充是安全的。SVR是反映左心室后负荷的指标[5]。两组同时间点间SVR的差异均无统计学意义,但整体都呈下降趋势,这主要与麻醉诱导后容量血管床打开使平均动脉压和肺动脉压降低有关。而容量填充组通过容量填充,使心排血量增加,也可进一步降低SVR,提示容量填充组的循环更为稳定,以CI作为反馈施行目标导向的容量填充策略更为合理、有效。
对照组拔除气管插管时间、ICU 停留时间均显著长于容量填充组,提示适量的容量填充通过良好的组织灌注可改善患者的预后,缩短气管插管时间和ICU停留时间。两组间术后住院天数及总住院天数的差异无统计学意义,可能与两组患者术前基本状态和本身所需住院天数相关。
综上所述,对于行OPCABG的心功能不全患者麻醉诱导期以CI反馈行琥珀酰明胶注射液容量填充,不仅可增加有效循环容量及增加心排血量,同时可改善外周血管灌注,有利于“快通道”的实施和术后恢复雷棣。
参考文献
【1】彭章龙,顾敏杰,张 琳,等.全麻诱导期快速输液对腹部手术病人血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志,2005孟安仁,25(2):90-93.
【2】顾华华骆力炜,梁伟民.急性高容量血液稀释在神经外科手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(9):705-706.
【3】KUMAR A,ANEL R,BUNNELL E叶剑波,et al.Pulmonaryartery occlusion pressure and central venous pressure fail topredict ventricular filling volume,cardiac performance,orthe response to volume infusion in normal subjects[J].Crit
Care Med,2004,32(3):691-699.
【4】RADY M Y,RIVERS E P,NOWAK R M.Resuscitation of
the critically ill in the ED:responses of blood pressure,heart rate,shock index,central venous oxygen saturation,and lactate[J].Am J Emerg Med,1996,14(2):218-225.
【5】TUMAN K J,CARROLL G C,IVANKOVICH A D.Pitfalls in interpretation of pulmonary artery catheter data
[J].J Cardiothorac Anesth,1989,3(5):625-641.
(收稿日期:2013-02-01)
(本文编辑:王小燕)
董 榕 樊又嘉 于布为
作者单位:200025上海
上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科
摘自:《上海医学》2013年第36卷第4期 
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